Valve mitrale

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Aspect de la valve mitrale en coupe 4 cavités, identification d'une sténose mitrale, quantification d'une insuffisance mitrale


Introduction

L'insuffisance mitrale (IM) est une valvulopathie extrêmement fréquente impliquée dans les insuffisances cardiaques (résistance au flux pulmonaire, reflux vers les poumons surtout en cas d'HTA) et les troubles du rythme supraventriculaires (par dilatation de l'oreillette gauche).
Sa reconnaissance échographique est très simple, sa quantification beaucoup moins et réservée aux utilisateurs les plus expérimentés.
La sténose mitrale est beaucoup plus rare depuis que sa cause principale (endocardite) est traitable; nous rechercherons dans ce cour uniquement à la repérer.

Evaluation visuelle de la valve mitrale

La coupe 4 cavités permet de rechercher sténose et insuffisance mitrale, et quantifier cette dernière.
L'analyse doppler en coupe parasternale long axe standard peut donner une idée de la présence d'une IM mais est moins précise que la 4 cavités compte tenu de l'axe. L'analyse en mode B donne une idée de l'ouverture des valves avec la visualisation des feuillets antérieur et postérieur, ainsi que la présence de calcifications.
L'analyse en coupe parasternale long axe centrée sur la valve mitrale donne un aperçu morphologique et permet le calcul de la surface pour évaluer la sténose mitrale.
Nous nous concentrons ici sur la coupe 4 cavités.

A gauche, une insuffisance mitrale avec un flux rétrograde vers l'oreille gauche, à droite une sténose mitrale avec des turbulences bien visibles. Notez l'importante dilatation atriale gauche.

insuffisance mitrale
insuffisance mitrale

Expert: quantification d'une insuffisance mitrale

La quantification d'une insuffisance mitrale permettant de la classer dans un des 4 grades de sévérité est un processus long et complexe, que nous laisserons volontiers au cardiologue. Cependant rien n'empêche de connaître les modalités de réalisation....

1) La vena contracta

La vena contracta (VC) est l'aire du flux au moment de sa sortie de sa surface régurgitante, à savoir l'anneau mitral pour notre cas (cette définition est valable pour toutes les valvulopathies).
Le calcul peut être fait en parasternal long axe (à droite) ou 4 cavités (à gauche), avec une préférence pour cette dernière par facilité. Il faudra dans tous les cas centrer l'image sur la mitrale et tenter d'obtenir un reflux le plus parallèle possible à la sonde. Un réglage des vitesses doppler maximal de 70 cm/s est conseillé.
Une valeur < 3mm est en faveur d'une IM modérée, > 7mm d'une IM sévère.

vena contracta (VC)
vena contracta (VC)

2) The flow convergence method (zone de convergence)

La zone de convergence est la zone de vitesse accrue avant l'orifice régurgitant, tout comme le débit d'eau dans une rivière augmente avant un rapide.
Son calcul requiert en premier lieu l'ITV sous-aortique en coupe 5 cavités, pris en doppler pulsé à 3-5mm avant la valve aortique (Figure E). Le diamètre de la chambre de chasse doit se faire au même niveau (Figure D).
L'ITV mitrale annulaire est également prise en doppler pulsé, la mesure devant s'effectuer en plein centre de l'anneau mitral (Figure C).
La taille de l'anneau mitral est réalisé en 4 cavités (Figure A).
La mesure 2 cavités est optionnelle.

Le volume de régurgitation mitral correpond au flux mitral - flux aortique
Flux mitral = Pi * (taille de l'anneau mitral)^2 * ITV mitral annulaire
Flux aortique = Pi * (taille de l'orifice de la chambre de chasse)^2 * ITV sous-aortique
Le volume de régurgitation est égal au flux mitral - aortique, soit 44 mL dans l'exemple donné ici.
La fraction du volume régurgité (RF) est le volume de régurgitation divisé par le flux mitral soit dans notre exemple 44/110 = 40%.
Le calcul de l'Effective Regurgitant Orifice Area (EROA) est incroyablement complexe, nous ne l'aborderons même pas.
Cette méthode n'est valable qu'en l'absence d'autre valvulopathie et comme vous pouvez l'imaginer nécessite un entrainement régulier; il est illusoire d'obtenir des valeurs correctes avant des dizaines d'échographie supervisées.

flow convergence method

3) Autres mesures

L'interprétation de ces mesures est résumée dans l'algorithme à suivre.
Les ondes E et A prises au doppler pulsé 3mm au dessus de l'anneau mitral, dans le ventricule gauche (voir insuffisance diastolique du VG)
Inversion du flux pulmonaire (pris au doppler pulsé 1mm après l'abouchement de la veine pulmonaire supérieure droite dans l'oreille gauche)

4) Evaluation visuelle

Aspect des feuillets mitraux (prolapsus?)
Aspect du jet d'IM au Doppler
Elargissement ou non de l'oreille gauche, aspect et fonction du VG

Résumé

Conclusion

L'étude visuelle de la valve mitrale est aisée pour déterminer la présence d'une sténose ou d'une insuffisance, sa quantification particulièrement complexe.
Le rôle de l'interniste/urgentiste est seulement d'identifier la valvulopathie et pour les plus avancés donner une estimation de sa répercussion sur les cavités gauche.

Références, source des images et liens utiles
1. Recommendations for the echocardiographic assessment of native valvular regurgitation: an executive summary from the European Association of Cardiovascular Imaging
2. Thavendiranathan, P., Phelan, D., Collier, P., Thomas, J. D., Flamm, S. D., & Marwick, T. H. (2012). Quantitative assessment of mitral regurgitation: how best to do it. JACC: Cardiovascular Imaging, 5(11), 1161-1175.
3. Cardioserv

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Dernière modification le 28/02/2021.