4 votes
Techniques de l'échographie oculaire, recherche d'hypertension intracrânienne par l'analyse du nerf optique, recherche d'un oedème papillaire, visualisation d'un décollement rétinien, d'une hémorragie du vitré ou rupture du globe oculaire.
De réalisation simple et rapide, l'échographie oculaire a plusieurs indications:
- Estimation de la taille du nerf optique en évaluation d'une possible hypertension intracrânienne
- Recherche de lésions oculaires (décollement de la rétine, hémorragie du vitré, rupture du globe oculaire)
- Recherche de corps étranger
Le risque principal est d'aggraver une lésion oculaire : il ne doit être effectuée aucun pression lors de l'examen.
L'examen se fait paupières closes, avec une très grande quantité de gel afin que la sonde ne touche jamais directement la paupière. Le gel d'échographie n'entraine pas de lésions de la conjonctive.
On utilise la sonde vasculaire (haute fréquence) avec une profondeur permettant la visualisation du nerf optique.
On doit au moins réaliser une coupe transverse et une coupe sagittale, avec comparaison sur l'oeil controlatéral.
Rappels anatomiques
La coupe transverse (première image) identifie la cornée, la chambre antérieure, le cristallin (qui devient plus hyperéchogène avec l'âge voire hétérogène en cas de cataracte), le vitré, les couches successives: rétine, choroïde puis sclérotique (difficilement individualisable en situation pyhsiologique) puis le nerf optique. En raison de son anatomie sphérique, la coupe sagittale (seconde image) est globalement superposable sur un oeil sain.
La recherche d'HTIC passe par la mesure de la taille du nerf optique et la recherche d'un oedème papillaire.
L'examen doit être fait bilatéralement (on retiendra la valeur la plus élevée) et les mesures en transverse et sagittal (les valeurs doivent être identiques), 3 mm derrière l'oeil par convention (zone ou l'on obtient le diamètre le plus élevé).
Il est difficile d'établir des cut-offs stricts en raison d'une importante variabilité individuelle. En se référant aux données des études menées à ce jour on peut retenir:
- < 5mm : normal
- 5-6 mm : zone grise? (la dernière méta-analyse est en faveur de considérer un diamètre > 5 mm comme pathologique -voir référence numéro 4- mais les variablités individuelles sont grandes et des valeurs jusqu'à 5.9 mm sont régulièrement physiologiques)
- > 6 mm : probabilité élevée d'hypertension intracranienne
On trouve rarement des valeurs plus élevées que 7.5 mm, diamètre de plateau au delà duquel l'augmentation de la pression intracrânienne n'entraine plus d'augmentation de diamètre du nerf optique.
La première image donne le lieu de mesure de la taille du nerf optique (ONSD : optic nerve sheath diameter).
Notez que la mesure inclut la gaine (sheath) du nerf optique. La différence est expliquée avec les deux images ci-dessous comparant IRM et US.
L'oedème papillaire réfère à une élévation du disque optique en lien avec une hypertension intracrânienne, retrouvé via un ophtalmoscope, outil de moins en moins utilisé par les non spécialistes. Cette manifestation est également visible échographiquement sur les coupes standards de mesure de diamètre du nerf optique. On considérera une élévation supérieure à 1 mm comme pathologique.
Il se manifeste par une séparation de la rétine des membranes plus externes du globe oculaire avec lesquelles elle est normalement en contact.
Indolore quand il n'est pas post-traumatique, il se manifeste par une baisse de l'acuité visuelle, des myodésopsies ("mouches") et des phosphènes en lieu avec le décollement secondaire du vitré.
Echographiquement on observe un "flap rétinien", la rétine séparée des membranes externes flotte dans le vitré (image ci-dessous).
En l'absence de traitement on observera une extension du décollement, associé à des hémorragies et des condensations du vitré se manifestant par des zones hyperéchogènes et hétérogènes entre la rétine et les membranes externes. Le sang peut apparaitre coagulé quand
l'hémorragie est ancienne ou lors des hémorragies récentes, comme des dépots hyperéchogènes se mobilisant avec les mouvements oculaires.
Les images suivantes (ma première échographie oculaire!) sont celles d'un patient se présentant aux urgences pour une baisse de l'acuité visuelle de l'oeil droit depuis 15 jours associée à des phosphènes et une vision monochromatique (liée à l'atteinte
de la macula). On observe un décollement complet de la rétine avec postérieurement des consolidations (du vitré entre la rétine et la choroide) ainsi qu'au centre du sang en voie de coagulation.
Suspecté dans un contexte traumatique. On observe une dimininution de la taille du globe oculaire (sur la perte de vitré), un affaissement de la chambre antérieure et un élargissement de la sclérotique.
Il est impératif de n'appliquer aucune pression sur l'oeil avec la sonde.
L'hémorragie du vitré diminue l'acuité visuelle et entraine la cécité en cas d'hémorragie abondante. Elle apparait hyperéchogène dans la chambre postérieure et se manifeste différément selon son âge: une hémorragie récente comme de petits points hyperéchogènes se déplaçant lors des mouvements oculaires (première image). Avec le temps le sang coagule et son aspect est hétérogène avec des septas, et n'est plus mobilisable (seconde image).
Ces différentes lésions peuvent bien entendues coexister, notamment dans les contextes traumatiques.
Outre la visualisation directe du corps étranger, dont l'aspect échographique dépend de sa nature, il faut rechercher les atteintes oculaires présentées précédemment. La séquence ci-dessous montre une perforation du globe oculaire par un objet métallique (hyperéchogène avec cône d'ombre postérieur) ayant entrainé une hémorragie du vitré visualisable sous la forme de points échogènes dans la chambre postérieure, se déplaçant avec les mouvements oculaires.
Références, source des images et liens utiles
1.Radiopedia
2.Wang LJ, Chen LM, Chen Y, Bao LY, Zheng NN, Wang YZ, Xing YQ. Ultrasonography Assessments of Optic Nerve Sheath Diameter as a Noninvasive and Dynamic Method of Detecting Changes in Intracranial Pressure. (2018) JAMA ophthalmology. 136 (3): 250-256.
3.Hylkema C. Optic Nerve Sheath Diameter Ultrasound and the Diagnosis of Increased Intracranial Pressure. (2016) Critical care nursing clinics of North America. 28 (1): 95-9
4.Koziarz A, Sne N, Kegal F, et al. Bedside Optic Nerve Ultrasonography for Diagnosing Increased Intracranial Pressure: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2019;171:896-905.
5.Marchese, R. F., Mistry, R. D., Scarfone, R. J., & Chen, A. E. (2015). Identification of Optic Disc Elevation and the Crescent Sign Using Point-Of-Care Ocular Ultrasound in Children. Pediatric emergency care, 31(4), 304-307.
6.Grepmed
Dernière modification le 07/02/2021.