Aorte abdominale et ses branches

Visualisation et analyse de la morphologie de l'aorte abdominale et ses branches: tronc coelique, artères rénales et mésentériques. Analyse du flux doppler des artères splanchniques.


Introduction

L'échographie de l'aorte abdominale s'attachera à rechercher un anévrysme éventuel voire une dissection. L'analyse des branches de l'aorte inclut le tronc coeliaque, l'artère mésentérique supérieure, les artères rénales, l'artère mésentérique inférieure puis les artères iliaques.

Rappels anatomiques

L'aorte abdominale débute en sous-diaphragmatique et s'étend jusqu'à sa division en artères iliaques au niveau de l'ombilic. Afin de les visualiser correctement il est particulièrement important de noter que les artères mésentériques se développent en antérieur de l'aorte.

Rappels anatomiques

Visualisation de l'aorte et des branches

Aorte abdominale

On utilise la sonde abdominale en position transverse, en débutant par le creux épigastrique puis en descendant jusqu'à la bifurcation iliaque au niveau ombilical.
Le point de repère pour la profondeur est le corps vertébral (première image). Cette vue sert à rechercher une dilatation ou un anévrisme.
Une fois l'aorte centrée on effectue une rotation horaire de 90° pour obtenir une coupe sagittale (seconde image). Cette coupe est utilisée pour la recherche d'athérome ou de dissection.

Localisation aorte
Localisation aorte

Athérome

Les mesures de diamètre doivent être faites en transverse (première image) et en sagittal (seconde image).
L'épaisseur normale de l'intima aortique abdominale est de 1mm et augmente avec l'âge. Une épaisseur de 3mm peut être considérée comme pathologique.
Les plaques athéromateuses peuvent être localisées ou diffuses et tendent à se calcifier avec le temps, devenant hyperéchogènes, comme la seconde image. L'absence de flux doppler couleur au sein de la plaque est la règle.

Athérome aorte
Athérome aorte

Anévrisme

Les mesures de diamètre doivent être faites en transverse afin d'éviter toute sous-estimation. En raison de la différence de taille entre systole et diastole, trois mesures doivent être effectuées et la moyenne réalisée.
Pour simplifier, le diamètre considéré comme normal de l'aorte abdominale est de 20-25mm avec une tolérance communément admise jusqu'à 30mm, ces valeurs pouvant varier selon le morphotype du patient. Le risque de rupture devient significatif pour les anévrismes supérieurs à 40 mm et augmente linéairement.
Les mesures effectuées sur un anévrisme doivent inclure le diamètre total incluant le thrombus (flèche bleue) et la lumière. Les images suivantes montrent un anévrisme majeur de 8cm partiellement thrombosé. Il est possible d'utiliser le doppler couleur dans ces circonstances, ce qui permettra d'objectiver l'absence de flux au niveau de la thrombose. L'examen sera complété par une coupe sagittale afin de préciser l'étendue de l'anévrisme (seconde image).

Anévrisme aorte
Anévrisme aorte

Dissection

L'image caractéristique est le flap intimal, témoin du décollement de l'intima.
On observe une bande échogène dans la lumière supposée de l'aorte abdominale. L'examen s'attachera à retrouver l'origine de la dissection (voir aorte thoracique).

Dissection aorte
Dissection aorte

Tronc coeliaque

Le tronc coeliaque nait de l'aorte et se divise rapidement en artères hépatique et spléniques.
L'ensemble forme le signe dit de "la mouette" (imaginez la représentation d'un oiseau sur un dessin d'enfant).

Tronc coeliaque
Tronc coeliaque

Suivant la morphologie du patient le tronc coeliaque n'est pas accessible avec la sonde placée en transverse au niveau du creux épigastrique, il suffit de l'orienter légèrement vers la tête du patient.

Artère mésentérique supérieure

L'artère mésentérique supérieure naît immédiatement sous le tronc coeliaque. Etant donné son trajet antérieur elle est visible en coupe sur une approche transverse (première image). Son flux est mieux identifiable en coupe sagittale (seconde image). Dans la coupe transverse elle se situe en avant à gauche de l'aorte, en arrière de la veine splénique et donc du pancréas. En vue sagittale elle se situe en sous le tronc coeliaque. Dans cette coupe le doppler couleur est utile pour s'assurer du flux pulsatile et ne pas confondre avec la veine rénale gauche.

Artère mésentérique supérieure
Artère mésentérique supérieure

Artères rénales

Identifier les artères rénales et bien plus complexe et nécessite généralement plusieurs approches, notamment une coupe oblique parallèle à l'artère rénale recherchée. Nous n'aborderons ici que l'identification des artères rénales, les pathologies réno-vasculaires seront détaillées dans le cours dédié aux reins.
L'artère rénale droite se situe en arrière de la veine cave inférieure. Etant donné la proximité de naissance entre les deux artères, la portion descendante de l'artère mésentérique supérieure est visible lorsque l'artère rénale droite est visualisée. Il est important de noter qu'elle prend naissance classiquement sur le demi-cercle antérieur de l'aorte.
L'artère rénale gauche est postérieure à la veine rénale gauche et naît dans le demi-cercle postérieur de l'aorte. Elle est plus caudale que la droite.

Artère rénale gauche
Artère rénale droite

Notez que cette angle de vue n'est pas adapté à la mesure des vitesses dans les artères rénales en raison de l'angulation trop faible par rapport à la sonde.

Artère mésentérique inférieure

C'est la branche la plus difficile à identifier de part son orientation et la présence de gaz intestinaux.
L'approche la plus efficiente consiste à débuter au niveau de la bifurcation iliaque et remonter d'environ 3 cm tout en s'aidant du doppler couleur. L'artère mésentérique inférieure (flèche de gauche) se situe en avant et à gauche de l'aorte et est suivie sur son trajet proximal par la veine mésentérique inférieure (flèche de droite).

Artère mésentérique inférieure

Similiairement à la mésentérique supérieure la mesure des vitesses se fait en coupe sagittale.

Artères iliaques

La bifurcation s'effectue en regard de l'ombilic. Classiquement l'artère iliaque commune droite est légèrement en avant de la gauche. L'artère iliaque droite jouxte la veine cave inférieure. Ces coupes s'attacheront essentiellement à rechercher un anévrisme des artères examinées.

Artères iliaques
Artères iliaques

Avancé: analyse des flux splanchniques

Il s'agit ici essentiellement de rechercher une sténose pouvant expliquer un éventuel angor mésentérique.
Le principe est purement physique: si à flux constant le diamètre de l'artère rétrécit la vitesse augmente. On observe donc une vitesse accélérée tout le long de la sténose. De plus on objectivera une zone de turbulences (caractérisée au doppler couleur par un aliasing) en aval de la sténose.
Sachant que la majorité des sténoses sont proximales, il est possible de les identifier échographiquement.
La quantité de sang irriguant le système digestif dépendant de leur activité, les mesures doivent idéalement s'effectuer en pré et post-prandial.
Il convient d'observer avant tout l'aorte: il est peu probable d'identifier une plaque d'athérome sur un vaisseau splanchnique alors que l'aorte est entièrement saine.
En raison de l'angle obtenu par les coupes digestives une correction de la vitesse est nécessaire pour des mesures correctes (voir doppler pulsé).

Tronc coeliaque

Il vascularise le foie, la rate et l'estomac, qui sont des lits vasculaires de faible résistance, ce qui se manifeste par des vitesses diastoliques plus élevées que dans les artères mésentériques. Cette faible résistance s'explique par les besoins en oxygène élevées et constants du foie et de la rate. Les vitesses du tronc coeliaque ne sont donc que peu modifiées par les repas.
Un pic systolique supérieur à 200 cm/s témoigne d'une sténose d'au moins 70% au niveau de la portion mesurée.

Sténose du tronc coeliaque

Artères mésentériques

La supérieure vascularise le jéjunum, l'iléon, les colons ascendants et transverse (2/3). L'inférieure vascularise le 1/3 distal du transverse, le colon descendant, le sigmoïde et le rectum.
Les deux artères ont le même profil doppler avec une augmentation des vitesses systoliques et diastoliques en post-prandial. L'absence d'augmentation des vitesses est un signe indirect de sténose.
Un pic systolique supérieure à 275 cm/s témoigne d'une sténose d'au moins 70% au niveau de la portion mesurée.
Une vitesse de fin de diastole (vitesse minimale observée ) supérieure à 45 cm/s témoigne également d'une sténose d'au moins 70% au niveau de la portion mesurée.
La première image montre un flux normal dans la mésentérique supérieure (notez la correction d'angle), la seconde une sténose significative identifiée par la vitesse diastolique (EDV = End Diastolic Velocity).

Artères iliaques
Artères iliaques

Références, source des images et liens utiles
1. Radiology Key
2.Ultrasound cases info
3. Radiopedia

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Dernière modification le 31/01/2021.