Pancréas
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Visualisation et mesures des segments du pancréas: tête, corps et queue, aspects échographiques des pancréatites et lésions focales.
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Visualisation et mesures des segments du pancréas: tête, corps et queue, aspects échographiques des pancréatites et lésions focales.
Le pancréas est l'organe abdominal le plus difficile à échographier en raison de sa position rétropéritonéale, l'examen est régulièrement incomplet voire impossible. L'US s'attachera essentiellement à rechercher des signes amenant à un examen d'imagerie de référence comme le CT ou l'IRM. De fait l'analyse isolée du pancréas est de peu d'intérêt et doit être associée à celle du foie, de la rate et des voies biliaires. Nous développerons ici les coupes à obtenir et les différents signes ou indirects en faveur d'une atteinte biliaire, d'une pancréatite aigue ou chronique, et tenterons de repérer les principales anomalies focales pancréatiques.
Le pancréas est en position rétropéritonéale, épigastrique, se pose horizontalement "en ceinture" et se compose de trois parties: la tête, le corps et la queue. Sa visualisation à l'échographie nécessite de connaître ses rapports anatomiques, avec les autres organes et les vaisseaux abdominaux notamment l'aorte et la veine splénique.
On utilisera initialement la sonde abdominale placée horizontalement dans la région épigastrique. L'objectif est d'utiliser le foie gauche comme chambre acoustique des ultrasons. Pour repérer le pancréas en vue transverse on utilise l'aorte en postérieur, elle même en avant de la vertèbre (zone d'ombre) et on repère surtout la veine splénique au niveau de l'artère mésentérique supérieure.
La coupe transverse visualisant le corps du pancréas doit donc comprendre le foie gauche, l'aorte et l'artère mésentérique supérieure (SMA) et la veine splénique située en arrière du pancréas.
A partir de la première coupe obtenue une rotation anti-horaire de 20 (première image, le pancréas est annoté avec des flèches, on repère la veine splénique (*) et la VCI (**) immédiatement sous la tête du pancréas) puis 90 (coupe sagittale dans laquelle la VCI est le repère) degrés permet de faire apparaitre progressivement la tête du pancréas. Il peut également être utile de faire glisser la sonde vers la droite du patient pour tenter de centrer la tête pancréatique, concrètement on passe de l'aorte en sagittal à la VCI.
C'est le segment le plus difficile à visualiser dans son intégralité. Outre la vue transverse originelle il est utile de faire une coupe intercostale gauche permettant d'utiliser la rate comme chambre acoustique, chez un patient installé en décubitus latéral droit.
Pour s'aider il est possible de demander au patient de prendre une grande inspiration ou de "sortir son ventre". Pour diminuer les artefacts digestifs l'échographie s'effectuera idéalement à distance des repas; s'ils sont malgré tout présents avec une distension gastrique et duodénale on demandera au patient de boire deux verres d'eau afin d'utiliser le liquide comme chambre acoustique à la place du foie gauche. Appuyer fortement permet également de déplacer les structures digestives. Une dernière possibilité est d'examiner en position semi-assise voire debout.
Echographiquement le pancréas normal est très semblable au foie: l'échostructure est homogène et l'échogénéicité dépend de la présence de graisse. Il est hypoéchogène chez le patient jeune et devient
de plus en plus hyperéchogène avec l'âge et l'accumulation de graisse en son sein, ce qui est favorisé notamment par le diabète.
Les mesures du pancréas se prennent à trois niveaux, toujours dans le sens antéro-postérieur donc en vue transverse. Les valeurs maximales pour la tête est 25mm, pour le corps 15mm et la queue 35mm.
La coupe de référence est celle de base à savoir la coupe transverse. Il se visualise dans le corps du pancréas qu'il traverse approximativement en son centre. Sans dilatation le Wirsung est visible chez environ 2/3 des patients, en augmentation linéaire avec sa taille. Il se présente comme une structure linéaire anéchogène du fait de son contenu liquidien, avec des parois hyperéchogènes. Le diamètre normal est inférieur à 3mm mais augmente avec l'âge.
Les principaux signes sont une augmentation de la taille du pancréas avec une diminution marquée de l'échogénicité (première image). Notez que le pancréas peut paraitre normal en phase précoce. L'élargissement du pancréas s'objective en mesurant un corps supérieur à 24mm, avec un bombement antérieur de ce segment ainsi que bords irréguliers. On retrouve fréquemment un aspect hétérogène car l'oedeme n'est pas systématiquement diffus, ainsi que des zones très hypoéchogènes de nécrose. La présence d'un oedeme péri-pancréatique est également très évocatrice (seconde image). L'échographie recherchera surtout des calculs dans le Wirsung et tentera d'identifier des thromboses vasculaires adjacentes.
Le pancréas apparait atrophique, hyperéchogène (fibrose) et surtout siège de calcifications, signe le plus évocateur. On retrouve fréquemment des kystes dans le parenchyme, une dilatation du Wirsung et des contours irréguliers.
Le pancréas apparait hypoéchogène sur les zones atteintes diffusément (première image) ou focalement (seconde image). Il est augmenté de taile avec fréquemment des contours hyperéchogènes et épaissis. Des calcifications peuvent être présentes.
Les kystes "vrais", caractérisés par des contours épithéliaux définis (première image), sont rarissimes dans le pancréas. A l'inverse les pseudo-kystes (seconde image) qui se différencient donc par l'absence de contours délimités, sont fréquents car la conséquence de 30% des pancréatites aigues. Comme pour tous les lésions kystiques ils se manifestent échographiquement par leur forme arrondie, anéchogène (liquide) ou hypoéchogènes avec parfois des débris en son sein ou bien des calcifications. Comme dans toute lésion liquidienne on observe un renforcement postérieur. Le doppler couleur ne retrouve pas de vascularisation.
Ils sont échographiquement hypoéchogènes avec des contours mal définis pouvant déformer la glande pancréatique. La vascularisation de ces tumeurs est faible et donc non visible au doppler couleur.
Elles comprennent notamment les insulinomes et gastrinomes. Echographiquement elles se présentent sous la forme d'une masse hypoéchogène homogène, bien différenciée avec des contours nets, et une hypervascularisation.
Leurs caractéristiques dépendent du cancer primitif, hyperéchogène pour le cancer rénal et colique, hypoéchogènes pour les primitifs mammaires et pulmonaires (image ci-dessous). Elles sont échographiquement similaires à celles retrouvées dans le foie.
Extremement rares les lymphomes primaires pancréatiques sont de type B non-Hodgkiniens. Ils se présentent comme une masse hypoéchogène homogène circonscrite au pancréas.
Références, source des images et liens utiles
1. Erchinger, F. G., Dimcevski, G., Engjom, T., & Gilja, O. H. (2011). Transabdominal ultrasonography of the pancreas: basic and new aspects. Imaging in Medicine, 3(4), 411.
2.Ultrasound cases info
3. Radiopedia
Dernière modification le 27/10/2020.