Iléus

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Caractéristiques échographiques de l'obstruction intestinale (iléus)


Introduction

Le diagnostic échographique d'iléus se base sur les constations suivantes, que nous détaillerons par la suite:
- Dilatation des anses, le plus sensible et spécifique
- La présence de liquide libre (mauvais facteur pronostique)
- Augmentation de l'épaisseur de la muqueuse intestinale
- Modification du péristaltisme
- Présence d'air dans la cavité péritonéale
Les signes peuvent être tous ou partiellement présents, le plus fréquent étant la dilatation des anses et la majoration de l'épaisseur des muqueuses.
Une fois le diagnostic posé il est possible de tenter de localiser le lieu de l'obstruction et de distinguer iléus paralytique ou mécanique.

Distinction entre jéjunum, iléon et colon

Les valvules de Kerckring (première image) sont des replis du chorion muqueux retrouvés proximalement au niveau du second duodénum et devenant de plus en plus rare en distalité, pour disparaître totalement dans l'iléon distal (seconde image). Leur présence donne le signe de "touches de piano" avec une alternance sur la paroi de plis muqueux hyperéchogènes séparés par des zones hypoéchogènes. Pour rappel la distinction se fait de la même façon sur les autres modalités d'imagerie.

Jéjunum
Iléon distal

Le colon n'est pas visible à l'US à l'état physiologique, l'air et les selles en grande quantité empêchant la visualisation de sa lumière et seule la paroi est visible (première image). Il se distingue par une plus grande épaisseur de la muqueuse et surtout la présence de nombreuses haustrations. Il est visible échographiquement quand complètement vide ou lors d'une importante stase liquidienne (seconde image, un sigmoïde sans lumière visible).

Colon plein
Colon vide

Dilatation des anses

Le diamètre maximal acceptable pour l'intestin grêle est de 25 mm pour le jéjunum, 15 mm pour l'iléon et 50 mm pour le colon.
Les mesures se prennent en considérant le plus grand diamètre perpendiculaire à la muqueuse sans inclure celle-ci, seule la lumière est mesurée.
Plus de trois anses doivent être dilatées.

Mesure de la taille des anses

Augmentation de l'épaisseur de la muqueuse intestinale

L'oedème est une conséquence de la souffrance intestinale et se répercute sur la taille de la muqueuse, la taille maximale acceptable pour le grêle étant de 4mm, les valeurs supérieurs devant être considérées comme pathologiques. Il est important de visualiser le grêle physiologique et ses cinq couches:
- la séreuse (A)
- la muscularis propria (B) hypoéchogène
- la sous-muqueuse (C) échogène
- la muscularis mucosa (D) hypoéchogène
- l'interface muqueuse (E)

Mesure de la taille de la paroi (physiologique)

On voit que la mesure doit se faire jusqu'à la lumière de l'intestin. Connaissant ceci on peut mesurer en situation pathologique (de gauche à droite et de haut en bas: normal < 4mm, léger 4-6mm, modéré 6-8mm, sévère > 8mm). Les mesures se font indifféremment en coupe sagittale ou transverse.

Mesure de la taille de la paroi (pathologique)

Modification du péristaltisme

Bien qu'une accélération du péristaltisme puisse être observé dans les premiers intestins de l'iléus, sa diminution est la règle. L'arrêt complet se définit par l'absence de visualisation d'un péristaltisme durant cinq minutes. Un signe plus rapide à observer est celui du va-et-vient, le contenu intestinal ne pouvant avancer on l'observe faisant des allers et retours dans la lumière.

Modification du péristaltisme

Présence de liquide libre

L'élément caractéristique est le signe du Tanga (selon le string du même nom), accumulation triangulaire de liquide entre les anses intestinales.

Signe du Tanga

Présence d'air dans la cavité péritonéale

La découverte d'un pneumopéritoine est, hors status post chirurgical récent, forcément pathologique. Echographiquement on distingue l'air par les artefacts qu'il provoque, à savoir les phénomènes de réverbération ou "lignes A" telles que visualisées dans le poumon. On pourra le découvrir en sous-diaphragmatique (première image, au niveau du foie) ou directement entre les anses (seconde image), évocateur d'une ischémie.

Présence d'air dans la cavité péritonéale
Présence d'air dans la cavité péritonéale

Recherche de la cause

Une fois le diagnostic posé il faut s'atteler à tenter de trouver la cause de l'iléus. Un examen complet de tous les quadrants abdominaux est nécessaire à la recherche de:
- Signes inflammatoires: infiltration de la graisse viscérale, adénopathie, appendicite/diverticulite, atteinte inflammatoire, particulièrement au niveau de la valve iléo-caecale
- Directement le lieu de l'obstruction avec la visualisation de l'obstacle (tumeur, bézoar...)
- En cas de point d'appel la recherche d'une thrombose mésentérique
Néanmoins à ce stade la complexité augmente (exception de l'appendicite ou diverticulite) et sauf cause absolument évidente la réalisation d'un scanner est la suite logique.

Références, source des images et liens utiles
1. Abu-Zidan, F. M., & Cevik, A. A. (2018). Diagnostic point-of-care ultrasound (POCUS) for gastrointestinal pathology: state of the art from basics to advanced. World Journal of Emergency Surgery, 13(1), 1-14.
4. Lu, C., Merrill, C., Medellin, A., Novak, K., & Wilson, S. R. (2019). Bowel ultrasound state of the art: grayscale and doppler ultrasound, contrast enhancement, and elastography in Crohn disease. Journal of Ultrasound in Medicine, 38(2), 271-288.
3. Radiopedia
4. Hefny, A. F., Corr, P., & Abu-Zidan, F. M. (2012). The role of ultrasound in the management of intestinal obstruction. Journal of emergencies, trauma, and shock, 5(1), 84.

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Dernière modification le 14/12/2020.