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Visualisation et mesures de la rate, principales anomalies (splénomégalie, rate accessoire), cas particualires (lésion traumatique, infarctus) et lésions focales spléniques.
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Visualisation et mesures de la rate, principales anomalies (splénomégalie, rate accessoire), cas particualires (lésion traumatique, infarctus) et lésions focales spléniques.
L'échographie de la rate est un examen réuglièrement omis dans l'examen abdominal; son approche est pourtant d'un grand intérêt dans l'évaluation des hypertensions portales et des maladies hématologiques, auto-immunes ou encore de surcharge. Sa visualisation est indispensable dans les traumatismes (elle fait partie des éléments à analyser lors du protocole eFAST) et tout simplement dans les douleurs de l'hypochondre gauche ou l'échographie recherchera des atteintes focales (abcès). Nous verrons ici l'aspect normal de la rate, pathologique et quelques particularités comme la rupture ou l'infarctus splénique.
La rate se loge en hypochondre gauche, en arrière de l'estomac et au niveau de l'angle colique gauche (juste supérieurement avec de fréquentes variations anatomiques les mettant au même niveau), ce qui rend son approche antérieure invariablement difficile en raison des artefacts digestifs. Elle est le mieux visualisée sur une coupe intercostale gauche, le patient couché sur sa droite ou sur le dos et idéalement avec le bras gauche surélévé, déplaçant alors l'angle colique gauche antérieurement à la rate. En cas de persistance des artefacts digestifs, une coupe postérieure est la plus efficace.
Echographiquement la rate normale présente une échostructure fine et homogène, semblable à celle du foie, avec une forme en virgule inversée qu'elle perd en cas de splénomégalie pour prendre un aspect plus arrondi.
La taille normale est inférieure à 12cm dans le plan oblique (ou "longitudinale", première image) et un volume moyen de 150-300 mL.
Concrètement on prendra la plus grande valeur d'une coupe oblique ou longitudinale passant par le hile splénique.
La vue transverse s'effectue en faisant pivoter la sonde pour la placer dans l'axe transverse au patient, à une hauteur ou la encore le hile est visible. On mesurera dans cette coupe la longueur transverse (ou diamètre) passant par le hile et la diagonale (représentant
l'épaisseur ou largeur de la rate) perpendiculaire à l'axe transverse au niveau du hile (seconde image).
Le volume (ou index) splénique se mesure en multipliant la longueur (N < 12 cm) par la largeur (N < 5 cm) par le diamètre (N < 8 cm) divisé par 2 (approximation mathématique du volume ellipsoïdal); on parlera de splénomégalie pour un volume supérieur à 480 mL.
En pratique ces mesures sont peu reproductibles car mal réalisées; on retiendra essentiellement la mesure en coupe longitudinale et on parlera de splénomégalie pour une taille supérieure à 14 cm.
Notez la perte de l'aspect en virgule pour un autre plus arrondi.
La splénomégalie n'est pas une pathologie en soi mais une caractéristique d'une autre plus globale. Lors de la réalisation d'une échographie elle impose la recherche plus approfondie d'une hypertension portale et donc l'analyse détaillée du foie, la
recherche d'ascite et de varices intra-abdominales.
Elle existe dans 10 à 40% de la population et sont classiquement petites, de l'ordre du centimètre. Echographiquement elle se manifeste par du tissu de même échostructure que la rate sans en faire partie.
Le premier signe à rechercher est la présence de liquide libre lors d'un protocole eFAST. La visualisation de l'atteinte splénique est difficile pour le non spécialiste.
L'atteinte même de la rate va se manifester par une augmentation de son volume et la présence de liquide en son sein, formant une zone mal délimitée sans contour net (première image).
En phase aigue le sang est hypoéchogène puis devient hyperéchogène et crée une zone hétérogène témoin de la coagulation. A distance on observe des calcifications intra et péri-lésionnelles.
L'hématome sous-capsulaire (seconde image) est une manifestation fréquente et plus aisée à identifier.
La rupture de rate sera supposée devant la présence d'un hémopéritoine avec la visualisation d'un liquide de même échogénéicité que l'éventuelle lésion intra-splénique observée, primairement visible dans le recessus spléno-rénal.
Le plus fréquemment cunéiforme et typiquement hypoéchogène en phase aigue, sans vascularisation au doppler couleur. L'infarctus devient hyperéchogène avec sa cicatrisation.
Les lésions focales de la rate partagement les caractéristiques échographiques de celles retrouvées dans le foie. Elles sont par contre bien plus rares.
Lésion focale la plus fréquente de la rate, ils se manifestent échographiquement par des lésions arrondies, anéchogènes (liquide) ou hypoéchogènes avec parfois des débris en son sein ou bien des calcifications. Comme dans toute lésion liquidienne on observe un renforcement postérieur. Le doppler couleur ne retrouve pas de vascularisation.
Seconde plus fréquente lésion focale de la rate, ils correspondent à des tumeurs vasculaires bénines.
Comme dans le foie ils se présentent le plus généralement comme des formations hyperéchogènes bien délimitées et arrondies.
L’angiome caverneux est hypoéchogène avec des plages kystiques ou complètement kystique.
Composé d'éléments normaux de la rate (pulpe rouge et blanche) avec une organisation anarchique.
Echographiquement il est remarquable par une hypervascularisation au doppler couleur. Il est classiquement unique, homogène et légèrement hypoéchogène.
Ils sont échographiquement mal délimités, avec une échogénéicité allant d'hypoéchogène avec des point hyperéchogènes en son sein, jusqu'à hyperéchogène. Ils ne sont pas vascularisés au doppler couleur. Une aide au diagnostic est la présence de septa d'épaisseur variable ainsi qu'éventuellement de zones aériques représentant le gaz dans la lésion. L'image ci-dessous montre un abcès à pyogenes avec présence de septa et de zones aériques, l'ensemble étant alors fortement évocateur.
Le lymphome est la maladie oncologique touchant le plus fréquemment la rate, et touche cet organe dans 60% des cas.
Le lymphome se présente le plus fréquemment comme une zone hypoéchogène par rapport à la rate, bien délimitée, et peut être unique ou multiple (image ci-dessous). En cas d'infiltration diffuse on observe seulement une splénomégalie.
Les atteintes métastatiques de la rate demeurent rares. Leurs caractéristiques échographiques dépend du cancer primitif et comme pour le foie les métastases sont le plus fréquemment hypoéchogènes avec le signe de la cible résultat de la nécrose centrale.
Références, source des images et liens utiles
1. Stiff, P. J., Bensinger, W., Abidi, M. H., Gingrich, R., Artz, A. S., Nademanee, A., ... & Shore, T. B. (2009). Clinical and ultrasonic evaluation of spleen size during peripheral blood progenitor cell mobilization by filgrastim: results of an open-label trial in normal donors. Biology of Blood and Marrow Transplantation, 15(7), 827-834.
2.Ultrasound cases info
3. Radiopedia
4. Wan, Y., Cheung, Y., Lui, K., Tseng, J., & Lee, T. (2000). Ultrasonographic findings and differentiation of benign and malignant focal splenic lesions. Postgraduate Medical Journal, 76(898), 488.
5. Zavariz, J. D., Konstantatou, E., Deganello, A., Bosanac, D., Huang, D. Y., Sellars, M. E., & Sidhu, P. S. (2017). Common and uncommon features of focal splenic lesions on contrast-enhanced ultrasound: a pictorial review. Radiologia Brasileira, 50(6), 395.
Dernière modification le 27/10/2020.