Evaluation fonction diastolique du VG
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Evaluation quantitative de fonction diastolique du VG par l'analyse du flux doppler mitral, du volume indexé de l'OG et la vitesse de l'IT, selon les dernières recommandations en vigueur
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Evaluation quantitative de fonction diastolique du VG par l'analyse du flux doppler mitral, du volume indexé de l'OG et la vitesse de l'IT, selon les dernières recommandations en vigueur
La fonction diastolique du VG est une variable bien trop souvent peu regardée, la lecture d'une échocardiographie se limitant à la FEVG et aux valvulopathies significatives. La dysfonction diastolique compte pourtant pour environ 50% dans les étiologies d'insuffisance cardiaque que l'on dénomme alors insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée. Nous tenterons ici de comprendre les mécanismes et de passer en revue les analyses échographiques à effectuer pour des résultats fiables. Dans les dernières recommandations en date nous aurons besoin d'étudier le profil mitral en doppler pulsé en mode standard et en DTI, la surface de l'oreillette gauche et la vitesse de l'insuffisance tricuspide. Le calcul du flux veineux pulmonaire n'est plus effectué en routine. La dernière partie sera consacrée à l'analyse des résultats obtenus.
La diastole se déroule en 4 étapes à connaître pour comprendre l'analyse de la suite de ce cours:
1 - Phase de relaxation isovolumétrique (60-100 msec)
2 - Phase de remplissage rapide (180-200 msec) : 70% du remplissage a lieu pendant cette phase. La partie ascendante du flux mitral E, jusqu’à son pic de vélocité, dépend de la relaxation myocardique active.
La phase de décélération du flux E (tDE, 140-220 msec) dépend de la souplesse et de l’élasticité du VG (relaxation passive) ; elle est allongée lors de défaut de relaxation et raccourcie lorsque le VG est rigide.
3 - Diastasis: 5% du remplissage a lieu pendant cette phase.
4 - Phase de contraction auriculaire: un deuxième pic de flux (flux mitral A, 20-25% du remplissage total) survient lorsque l'oreillette se contracte.
Sur une coupe 4 cavités on pointe un Doppler pulsé quelques mm au dessus de l'anneau mitral, permettant d'obtenir ce type de tracé:
Ou comme décrit précédemment l'onde E correspond au remplissage rapide, l'onde A au clic auriculaire (absent en FA) et TDE au Temps de Décélération de l'onde E, obtenu en traçant une ligne imaginaire entre le pic l'onde E et
la valeur nulle de l'ordonnée, la valeur qui nous intéresse est durée correspondante. Le Temps de Relaxation IsoVolumétrique (TRIV) correspond à la première phase de la diastole.
Etant donné que E représente le remplissage rapide (70% de la diastole) et A le clic auriculaire (25-30% de la diastole), le rapport E/A doit être supérieur à 1.
Toujours en 4 cavités mais cette fois en mode DTI, on pointe un Doppler pulsé successivemetn sur la partie latérale puis septale de l'anneau mitral.
Nous obtenons les tracés suivants:
On obtient L'onde e’ (première onde négative) qui représente l’allongement des fibres dans le plan longitudinal (le déplacement de l’anneau mitral vers le VG en protodiastole),
l’onde a' (seconde onde négative) qui est liée au déplacement des parois septale et latérale vers les veines pulmonaires, en rapport avec la contraction auriculaire
et l’onde s' (onde positive) due au déplacement systolique vers l’apex.
La mesure de l'onde e' est primordiale pour estimer les pressions de remplissage.
Pour rappel, un rapport moyen E/e' (on fait la moyenne latéral et septal pour e') supérieur à 15 signe une élévation des pressions de remplissage, un rapport inférieur indique des pressions de remplissage basses.
Ce ratio est le plus fiable en raison de la bonne reproductibilité de ces mesures. Les autres mesures généralement utilisées sont le TDE et le rapport E/A.
Afin de posséder toutes les données pour suivre l'algorithme des dernières recommandations nous aurons besoins de calculer la surface de l'oreille gauche. Elle se mesure en coupe 4 cavités et en 2 cavités (qui isole les cavités gauche en effectuant une rotation anti-horaire de la sonde de 60 degrés à partir de la quatre cavités).
Volume de l'oreillette gauche = (8/3π) * ((A1 * A2/ L) soit (0.85) * ((A1 * A2/ L)
L se mesure entre le milieu de l'anneau mitral et la base de l'oreille gauche de manière à obtenir la plus grande valeur possible.
La mesure du volume de l'OG se fait en fin de systole ventriculaire, quand le volume sera le plus important. A1 est le volume en 4 cavités, A2 en 2 cavités.
Il faut maintenant indexer les rapports par rapport à la surface corporelle du patient à partir de son poids et sa taille, selon SC = racine carrée du (poids x taille)/3600.
Le cut-off est de 34 mL/m2 pour parler d'oreillette gauche élargie.
En coupe 4 cavités on repère tout d'abord de flux d'insuffisance tricuspide en Doppler couleur. On pointe ensuite un Doppler continu au niveau de la vena contracta, soit le lieu du reflux au sein
de l'anneau tricuspide.
Le cut-off de 2.8 m/s utilisé dans l'algorithme final correspond à une pression de 31.3 mmHg (encore et toujours la loi de Bernouilli simplifié P = 4*(V^2)), valeur communément admise pour commencer à
suspecter une hypertension pulmonaire.
Maintenant on va interpréter les mesures obtenues, et répartir une éventuelle dysfonction diastolique selon 4 possiblités.
Etant donnée l'anomalie de relaxation on perd sur le remplissage rapide (onde E) et la phase de contraction auriculaire (onde A) devient prépondérante. Echographiquement caractérisée au niveau mitral par l’aspect classique d’une petite onde E avec une grande onde A, un rapport E/A < 1, un allongement du TRIV (> 100 ms) et du TDM (> 220 ms). L'onde e' est abaissée (e' < 8 cm/s).
L’augmentation des pressions de remplissage a rétabli la prépondérance du remplissage rapide. L’onde E est redevenue supérieure à l’onde A et le temps de décélération de l’onde E est de nouveau court, lié à l’augmentation des conditions de charge Echographiqement on obtient un profil mitral d’aspect normal.
Les pressions de remplissage sont très élevées et entraînent une restriction au remplissage du ventricule gauche qui est très peu compliant. Echographiquement on observe un aspect restrictif du flux mitral associant une grande onde E et une petite onde A, un rapport E/A > 2 et un raccourcissement du TRIV (< 60 ms) et du TDM (< 150 ms).
LAP: Left Atrium Pressure, TR: Tricuspid Regurgitation
Les nouvelles guidelines remplacent l'analyse du flux pulmonaire par une estimation des pressions pulmonaires via l'insuffisance tricuspide et le volume indexé de l'oreillette gauche, simplifiant pour une fois grandement la compréhension et l'analyse. La seule mesure sujette à le plus d'erreur est le calcul du volume de l'OG mais une légère imprécision ne modifiera pas le diagnostic final.
Références, source des images et liens utiles
1. Brutsaert, D. L., & Sys, S. U. (1989). Relaxation and diastole of the heart. Am. Physiol. Society, 69(4), 190-96.
2. Appleton, C. P., Hatle, L. K., & Popp, R. L. (1988). Relation of transmitral flow velocity patterns to left ventricular diastolic function: new insights from a combined hemodynamic and Doppler echocardiographic study. Journal of the American College of Cardiology, 12(2), 426-440.
3. La dysfonction diastolique, son évaluation et son traitement
4. Galderisi, M., Lancellotti, P., Donal, E., Cardim, N., Edvardsen, T., Habib, G., ... & Popescu, B. A. (2014). European multicentre validation study of the accuracy of E/e'ratio in estimating invasive left ventricular filling pressure: EURO-FILLING study. European heart journal cardiovascular Imaging, 15(7), 810.
5. La Lettre du Cardiologue / N° 326 mars 2000
6. Nagueh, S. F., Smiseth, O. A., Appleton, C. P., Byrd 3rd, B. F., Dokainish, H., Edvardsen, T., ... & Marino, P. (2016). Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. European heart journal cardiovascular Imaging, 17(12), 1321.
Dernière modification le 28/02/2021.