Aorte thoracique

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Visualisation de l'aorte thoracique: coupes à effectuer et vues à obtenir, recherche de dilatation aortique, identification d'une dissection aortique, d'une hématome intra-mural et d'un ulcère athéromateux pénétrant.


Introduction

Il est possible de visualiser l'intégralité des segments de l'aorte échographiquement et est utilisée en routine pour le suivi des anévrysmes aortiques ainsi que de l'athéromatose. Il est également possible de diagnostiquer les dissections via la visualisation du flap intimal; toutefois le niveau d'expertise nécessaire est très élevé. Dans le cadre de l'urgence, hormis la découverte fortuite lors de la réalisation d'une échocardiographie de débrouillage, la réalisation d'un CT aortique est l'examen à effectuer en cas de suspicion de dissection. Dans cette situation la réalisation d'une échographie va retarder le diagnostic d'une part et a une grande probabilité d'induire des situations trompeuses et est en conséquence déconseillée. De plus en raison de sa faible sensiblité, une échocardiographie normale ne permet pas d'éliminer une dissection. Nous passerons ici en revue les différentes coupes à effectuer pour l'évaluation de l'aorte thoracique d'une manière générale, l'aspect normal et les anomalies à rechercher.

Visualisation

Les deux vues essentielles sont la parasternale long axe et la vue supra-sternale, réalisée au dessus du manubrium sternal avec la sonde orientée primairement dans le sens supposé de la crosse aortique (voir photo). Cette dernière vue permet de visualiser la crosse aortique, le premier segment de l'aorte descendante et les trois premières branches: le tronc brachio-céphalique, la carotide commune gauche et la sous-clavière gauche (seconde image).

Coupe supra-sternale
Coupe supra-sternale

La coupe parasternale court axe centrée sur la valve aortique a un intérêt essentiellement en cas de suspicion de dissection aortique proximale. Le reste de l'aorte descendante est mieux vue dans des coupes apicales et sous-xyphoïdiennes modifiées.

Mesures et examen normal

Aorte proximale

La vue de référence est parasternale long axe ou l'on prendra les mesures à quatres niveaux: l'anneau aortique (1), les sinus de Valsalva (2,physiologiquement le plus grand diamètre, si une seule mesure est faite cela sera celle-là), jonction sino-tubulaire (3) et le segment tubulaire (4). Les mesures doivent se faire en diastole, sauf pour l'anneau aortique pour lequel la mesure se fait en systole. Il est indispensable de suivre ces standards à des fins de reproductibilité. Les mesures se font en mode B (sous-estimation en mode TM) et n'incluent pas la paroi aortique.

Aorte proximale

On mesurera également toute dilatation.
Les valeurs normales sont difficiles à définir et variables selon l'âge du patient, sa taille et les recommandations de l'année en cours. On retiendra pour le sunus de Valsalva sont de 34+/-3mm chez l'homme, 30+/-3mm chez la femme. Il faut retenir que dans les recommandations actuelles un diamètre supérieur à 55 mm est une indication opératoire formelle (50 si bicuspidie + facteurs de risque, 45 si syndrome de Marfan + facteurs de risque); à 60 mm l'aorte a perdu ses propriétés élastiques et en cas de pression artérielle systolique supérieure à 200 mmHg, le risque de rupture aortique est proche de 100%.

Autres segments aortiques

Les valeurs communément admises sont résumées dansle schéma ci-dessous. Ces mesures se font via la coupe parasternale long axe pour l'aorte descendante et supra-sternale pour les autres.

Autres segments aortiques

Dissection aortique

L'échocardiographie doit rechercher un flap intimal (flèches dans les images à suivre) qui signe le décollement de l'intima aortique. Sa visualisation impose deux questions: "Le chirurgien cardiaque a t-il été appelé?" et "Pourquoi ce patient n'est pas encore au scanner?".
Le diagnostic différentiel est la plaque d'athérome mais il est temps de passer la main.
Le flap intimal délimite la vraie et fausse lumière, identifiables au doppler couleur avec classiquement une absence de flux (ou au moins une diminution) dans la fausse lumière que l'on confirme avec l'absence de mouvements au doppler pulsé. On constate également un flux doppler de la vraie vers la fausse lumière en systole avec visualisation du flux de communication entre les deux lumières.
Rapidement identifiable, la présence d'un épanchement péricardique est un autre élément en faveur d'une dissection (retrouvé dans 40% des dissections aortiques), de même que l'insuffisance aortique en cas d'atteine de l'aorte proximale (>40% des cas dans les dissections aortiques proximales).

Dissection de l'aorte ascendante

Images en coupe parasternale long axe

Dissection de l'aorte ascendante
Dissection de l'aorte ascendante

Dissection de l'aorte descendante

Images en coupe sus-sternale

Dissection de l'aorte descendante
Dissection de l'aorte descendante

Doppler couleur

Les images à suivre montrent la communication doppler entre vraie et fausse lumières, avec une fausse lumière dépourvue de flux propre. Ces images sont pathognomoniques d'une dissection quel que soit l'artère concernée.

Doppler couleur de dissection de l'aorte ascendante
Doppler couleur de dissection de l'aorte ascendante

Hématome intra-mural

L'hématome intra-mural peut parfois être confondue avec un thrombus intraluminal ou une dissection avec une fausse lumière thrombosée. Le déplacement de la calcification intimale causée par l'accumulation de sang dans le milieu aortique est utile pour le diagnostic différentiel. Il se différencie de la dissection aortique classique avec la visualisation d'un flux dans les deux lumières.

Hématome intra-mural

Ulcère athéromateux pénétrant

Le diagnostic d'ulcère athéromateux est basé sur une image semblable à un cratère dans la paroi aortique, au sein d'une plaque d'athérome.

Ulcère athéromateux pénétrant

Références, source des images et liens utiles
1. Evangelista, A., Flachskampf, F. A., Erbel, R., Antonini-Canterin, F., Vlachopoulos, C., Rocchi, G., ... & Pepi, M. (2010). Echocardiography in aortic diseases: EAE recommendations for clinical practice. European Journal of Echocardiography, 11(8), 645-658.
2.Taylor, R. A., & Moore, C. L. (2017). Point‐of‐Care Ultrasonography of the Thoracic Aorta. Emergency Point‐of‐Care Ultrasound, 32-38.
3. Evangelista, A., Maldonado, G., Gruosso, D., Gutiérrez, L., Granato, C., Villalva, N., ... & Rodríguez-Palomares, J. (2019). The current role of echocardiography in acute aortic syndrome. Echo research and practice, 6(2), R53-R63.

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Dernière modification le 27/10/2020.