Recherche de TVP

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Recherche de thrombose veineuse profonde (TVP), POCUS 4 points


Introduction

La recherche de thrombose veineuse profonde ou superficielle est simple échographiquement, il suffit de repérer une veine non compressible.
La visualisation de l'interruption du flux ou du caillot obstruant la veine est un plus mais reste optionnel, rendant le diagnostic aisé.
Nous aborderons ici les généralités sur la visualisation du système veineux et détaillerons le principe de l'US POCUS en 4 points utilisé aux urgences pour diagnostiquer une TVP du membre inférieur.

Rappels anatomiques

Pour l'essentiel le POCUS s'attachera aux veines fémorales et poplitées mais toutes les veines sont visualisables et doivent l'être en cas de point d'appel. Afin de reconnaitre la veine touchée, quelques rappels anatomiques sont nécessaires.

réseau veineux du membre inférieur
Rappels anatomiques du système veineux du membre supérieur

Objectivation de la thrombose veineuse

Voyons ici deux patients différents avec une coupe à peu près au même niveau, après la bifurcation fémorale en artère fémorale supercifielle (AFS) et profonde (AFP), la veine fémorale commune (VF) est interne, l'US concerne donc le membre inférieur droit. Dans les deux situations on a effectué une pression avec le sonde: la fémorale se comprime dans la première image, pas dans la seconde. Notez également l'augmentation de diamètre de la veine thrombosée.

TVP de la fémorale commune droite

A ce stable le diagnostic de TVP est fait mais on peut pousser l'examen.
Si l'on observe maintenant en coupe sagitalle, en se positionnant sur le trajet veineux, on remarque une différence entre la partie distale de la veine (à droite sur l'image, pour rappel le pointeur est orienté vers la tête du patient) contenant du matériel hyperéchogène et la partie proximale (à gauche) libre.

TVP de la fémorale commune droite

Allons plus loin et examinons les flux doppler dans les axes, transverse sur la première image, sagittal sur la seconde.

TVP de la fémorale commune droite (doppler couleur)
TVP de la fémorale commune droite (doppler couleur)

On note un flux persistant dans la partie interne de la veine fémorale (donc à gauche sur la première image, en profondeur sur la seconde) et on peut diagnostiquer un thrombus étendu non occlusif de la veine fémorale commune.

POCUS 4 points

Bien que des variations existent le consensus est en faveur d'examiner bilatéralement la veine fémorale commune et la veine poplitée, ce des deux côtés (soit 4 points). Certains auteurs recommandent d'examiner la partie la plus proximale de la veine fémorale commune et au niveau de la saphène.

Nous conseillons de placer la sonde vasculaire au niveau du pli de l'aine en premier et de rechercher le signe du Mickey (caractérisé par la tête, la veine fémorale commue [CFV] et les oreilles, la grande saphène en interne [GSV] et l'artère fémorale commune [CFA] en externe).
L'image à obtenir, juste en dessous, est tiré de la vidéo youtube d'ABC Vascular ultrasound dont nous recommandons la lecture.

TVP de la fémorale commune droite

La zone suivante à analyser est le creux poplité. Il est important de noter que la veine poplitée (PV) est superficielle par rapport à l'artère (PA). De très nombreuses variations anatomiques existent mais le principe reste identique.

Analyse de la veine poplitée
Analyse de la veine poplitée

Conclusion

Le principe est toujours de rechercher une non compressibilité de la veine analysée, que cette dernière soit profonde ou superficielle. Une fois identifée la visualisation directe du caillot et la diminution voire arrêt du flux au doppler couleur permet la confirmation.

Références, source des images et liens utiles
1. Wiki médical de Genesis
2.ABC Vascular ultrasound - chaine youtube
3.Deep Vein Thrombosis Ultrasound POCKET CARD PDF
4.DVT Ultrasound Made Easy: Step-By-Step Guide

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Dernière modification le 14/03/2021.