Epanchement pleural

Visualisation, quantification et caractérisation d'un épanchement pleural


Introduction

L'échographie doit permettre d'objectiver l'épanchement pleural (EPl), le quantifier, estimer sa nature et préparer une ponction pleurale. L'US est l'examen de référence pour la recherche d'un EPl avec une sensiblité et spécificité proche de 100%. Comparativement objectiver un EPl cliniquement nécessite un volume supérieur à 300 mL, la radiographie thoracique 200 mL, l'US 20 mL mais 100 mL sont nécessaires pour une sensiblité et spécificité de 100%. Le CT thoracique présente des lacunes pour les épanchements cloisonnés et il est difficile de faire la distinction avec un épaississement pleural.

Visualisation de l'épanchement pleural

L' EPl suivant les lois de la gravité il sera logera dans les parties déclives. Idéalement le patient s'examine en position assise, sinon la tête du lit redressée, au pire en décubitus dorsal mais la quantification est beaucoup plus complexe de cette façon. Dans tous les cas la première coupe est celle effectuée dans le protocole eFAST. La sonde est positionnée en sagittal (pointeur vers la tête du patient) au niveau des dernières côtes et la plus postérieure possible, la main touchant le lit. Il faut chercher à obtenir une coupe contenant le foie (à droite) ou la rate (à gauche) et le diaphragme: quelque soit la position du patient le liquide pleural sera visible en postéro-inférieur.

En l'absence d'épanchement on observe les artefacts aériques au dessus du diaphragme (image de gauche), et du liquide au même endroit en cas d'épanchement, généralement anéchogène (noir, image de droite) mais pouvant présenter des échos hyperéchogènes dans les exsudats. Sur une coupe normale on observe fréquemment une image en miroir du foie, physiologique.

Visualisation de l'épanchement pleural
Visualisation de l'épanchement pleural

Confirmation de l'épanchement pleural: signe de la sinusoïde

En cas de doute -notamment avec un simple épaississement pleural- il est possible d'effectuer un mode TM sur une zone suspecte d'épanchement pleural. On observe alors le code barre (lignes horizontales représentant les tissus immobiles, du noir représentant l'épanchement pleural puis l'aspect pulmonaire granulaire classique). L'aspect sinusoidal est lié à la compression de l'épanchement lors de l'inspiration, le poumon s'approchant de la paroi thoracique et donc de la sonde.

épanchement pleural: signe de la sinusoïde

Quantification de l'épanchement pleural

Le plus efficace est de repérer la limite haute de l'EPl sur un patient assis avec un repérage longitudinal puis un examen plus précis avec une analyse intercostale avec la sonde tenue transversalement. Quand ce n'est pas possible il existe la mesure au niveau du PLAPS point ( posterolateral alveolar and/or pleural syndrome) qui fait partie du protocole BLUE en 3 points), proposé par le Dr Daniel Lichtenstein.
Le positionnement de la sonde pour le PLAPS point est représenté sur l'image de droite, le résultat obtenu sur l'image de gauche en positionnant la sonde sagittalement au niveau de ce point.

Signe de la plage
Signe du code barre

Il est proposé une quantification du volume de l'épanchement en fonction de la mesure effectuée à ce niveau:

PLAPS index (cm) Volume de l'épanchement (mL)
0.3 15-30
1 75-150
2 300-600
3.5 >1500-2500

Nature de l'épanchement pleural

Transsudat

Un transsudat aura le même aspect que de l'eau, noir, sans incursions hyperéchogènes, comme sur les images plus haut.

Exsudat

On observera classiquement le signe dit "du plancton" représentant classiquement du pus. Echographiquement cela se traduit par une multitude de points hyperéchogènes se déplaçant lors de mouvements respiratoires. Notez l'atélactasie du lobe inférieur droit, visible sous la forme de la bandelette verticale.

épanchement pleural: signe du plancton

Empyème

L'empyème est échographiquement caractérisé par la présence de bulles d'air au sein de zones hyperéchogènes (le pus), le tout pouvant être entouré par un épanchement pleural de tout type.
L'image ci-dessous est celle d'un patient ayant initialement présenté quelques jours auparavant un épanchement para-pneumonique avec refus de prise en charge; une décortication a été nécessaire par la suite. Notez des zones d'épanchement pleural "classique", l'empyème étant en voie de constitution.

épanchement pleural: empyème

Références, source des images et liens utiles
1. Lichtenstein D. Novel approaches to ultrasonography of the lung and pleural space: where are we now?. Breathe (Sheff). 2017;13(2):100-111. doi:10.1183/20734735.004717
2.Lichtenstein, D.A., Mezière, G.A. The BLUE-points: three standardized points used in the BLUE-protocol for ultrasound assessment of the lung in acute respiratory failure. Crit Ultrasound J 3, 109–110 (2011).

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Dernière modification le 27/10/2020.