Introduction

Un examen échographique du foie doit répondre à plusieurs questions:
- La taille: agrandie / normale / réduite
- Les contours: réguliers / bosselés / nets / flous
- Les angles (particulièrement du lobe gauche): fins / ouverts / arrondis
- L'échostructure: normo- / hypo- / hyper- / an-échogène et homogène / hétérogène / lésion focale

Coupes à obtenir et anatomie

Les coupes recommandées par la suite sont données à titre indicatif, les grandes variations de taille et de morphologie rendant impossibles une standardisation. La présence d'artefacts digestifs (gaz) est le principal ennemi de l'US abdominal; idéalement l'examen doit avoir lieu plusieurs heures après la dernière prise alimentaire. La visualisation de la partie supérieure du foie nécessitera le plus souvent que le patient réalise de profondes inspirations afin de repousser inférieurement le foie. Une bonne connaissance de l'anatomie est primordiale pour identifier les structures et se repérer lors de la réalisation de coupes atypiques.

Segmentation hépatique

Selon la segmentation hépatique de Couinaud, le foie est divisé en secteurs, eux-mêmes divisés en segments. Les veines sus-hépatiques délimitent le foie en secteurs : la veine sus-hépatique gauche sépare le secteur latéral gauche du secteur paramédian gauche, la veine sus-hépatique médiane sépare le foie droit du foie gauche c'est-à-dire le secteur paramédian gauche du secteur antérieur droit (ou secteur paramédian droit) et la veine sus-hépatique droite sépare le secteur antérieur droit du secteur postérieur droit (ou secteur latéral droit)8. Les branches de division de la veine porte délimitent les secteurs du foie en huit segments numérotés de I à VIII sur la face inférieure du foie dans le sens inverse des aiguilles d'une montre:
-le segment I correspond au lobe caudé et à la partie du foie en avant de la veine cave,
-les segments II et III correspondent au secteur latéral gauche,
-le segment IV correspond au secteur médial gauche,
-le segment V correspond à la partie inférieure et le segment VIII à la partie supérieure du segment antérieur droit,
-le segment VI correspond à la partie inférieure et le segment VII à la partie supérieure du segment postérieur droit.

Flèche hépatique

La mesure se fait sur la ligne médio-claviculaire droite, en coupe sagittale.
La fléche hépatique est à ce niveau le plus grand diamètre mesurable, partant du diaphragme et atteignant le lobe gauche.
Selon le morphotype du patient, une valeur normale se situera entre 14 et 16 centimètres.

Flèche hépatique - positionnement de la sonde

Lobe gauche: taille et aspect

La mesure se fait en épigastrique, en coupe transverse.
Le foie gauche s'hypertrophie précocemment dans la cirrhose (taille maximale dans cette vue: 5-6 cm), avec un bord devenant arrondi, alors que le foie droit s'hypotrophie.
A gauche un foie normal, à droite un début d'hypertrophie du lobe gauche avec arrondissement de l'angle hépatique.

Echostructure

Afin d'être le plus exact possible il faut une coupe incluant le rein droit à partir de laquelle on pourra comparer le parenchyme rénal et hépatique, semblables échographiquement en situation normale. Le foie peut être par rapport au rein hypo, iso ou hyperéchogène, témoignant classiquement d'une stéatose dans cette situation.
Dans l'image ci-dessous le parenchyme hépatique est iso-échogène à gauche, clairement hyperéchogène à droite.

La stéatose peut être focale (à gauche) et ne concerner qu'un seul segment, ou bien multiples avec des zones d'épargne (à droite).

Morphologie

L'étude de la morphologie est avant tout celle des contours hépatiques, à la recherche de dysmorphie évocatrive de cirrhose. Comme évoqué précédemment on retrouvera classiquement une hypertrophie du lobe gauche ainsi que des signes d'hypertension portale tels qu'une splénomégalie ou de l'ascite. Pour davantage de détails, veuillez vous référer au cours dédié à la cirrhose.
Dans les images ci-dessous un foie dysmorphique caractéristique d'une cirrhose.

Lésions focales

Les lésions pouvant atteindre le foie sont nombreuses; nous aborderons les plus communes.

Hémangiome

L’hémangiome est la tumeur hépatique bénigne la plus fréquente. Les hémangiomes hépatiques apparaissent comme des lésions nodulaires, bien délimitées, hyperéchogènes (sauf en cas de stéatose hépatique ou ils apparaissent relativement hypoéchogènes).
Sur l'image dessous on observe une formation arrondie hyperéchogène homogène avec discret renforcement postérieur du faisceau ultrasonore (têtes de flèches).

Hyperplasie nodulaire focale (HNF)

L’hyperplasie nodulaire focale (HNF) est la 2e tumeur hépatocytaire bénigne la plus fréquente après l’hémangiome. L'HNF se divise en deux types: typique (80% des cas), bien délimitée avec une zone cicatricielle centrale, et atypique (20% des cas) sans la cicatrice centrale et donc bien plus difficile à distinguer des autres anomalies focales. L'échogénicité de l'hyperplasie nodulaire focale et de sa cicatrice est variable, classiquement hypoéchogène avec une hyperéchogénéicité au niveau de la cicatrice. On observe typiquement un flux au Doppler couleur naissant de l'artère centrale à l'HNF et se dirigeant vers la périphérie.

Kyste hépatique

Le kyste simple est anéchogène avec un renforcement postérieur, les contours sont réguliers sans calcifications (image de gauche). Le kyste hémorragique ou infecté présente en son sein des septas et des débris visualisés sous la forme de ponctuactions hyperéchogènes, des contours épaissis pouvant être calcifiés (image de droite).

Ecchinochose

Contrairement au kyste simple on observe ici des septas à l'intérieur du kyste. Selon l'évolution parasitaire l'OMS distingue 5 stades selon l'aspect échographique, résumé dans cet article de Radiopedia.
L'aspect typique est celui d'un kyste central dit "mère" avec de nombreux septas et la présence en son sein d'autres kystes dit "filles" séparés par du matériel hyperéchogène (stade 2, image de gauche), qui disparaissent avec la guérison de la maladie pour finalement donner une cicatrice avec calcifications des parois (stade 5, image de droite).

Adénome hépatique

Les adénomes hépatiques sont des tumeurs bénines du foie, généralement solitaire et de grande taille (plusieurs centimètres) au moment de leur découverte. Etant donné leur influence hormonale ils sont le plus souvent retrouvés chez la femme jeune sous contraceptif oral, mais aussi plus fréquemment en cas d'obésité, diabète ou syndrome métabolique. Leur localisation préférentielle est sous-capsulaire et se présentent sous la forme de masse arrondie encapsulée. Ils peuvent être hypo ou hyperéchogènes (image de gauche), parfois visualisés sous la forme d'une zone d'épargne dans une stéatose hépatique (image de droite) qui lui est fréquemment associée. On parle d'adénomatose quand leur nombre excède 10 et doivent alors faire évoquer une anomalie de stockage du glycogène. On retrouve fréquemment des vaisseaux sur le pourtour de l'adénome au Doppler couleur.

Abcès hépatique

Les abcès sont échographiquement différenciables des autres lésions par l'absence de contours visibles et l'absence de perfusion au Doppler couleur. Selon l'évolution ils se présentent sous la forme d'une masse hypoéchogène dans la forme aigue, à hyperéchogène si des calcifications sont présentes, plutôt évocatrices d'une lésion ancienne. Des bulles d'air peuvent être présentes au sein de l'abcès.

Carcinome hépato-cellulaire (CHC)

L'apparence des CHC est très variable rendant leur diagnostic échographique difficile, l'examen de référence étant le CT 4 phases. Ils doivent être suspectés dans un contexte favorisant (cirrhose) et sur les éléments suivants:
- De petite taille ils sont classiquement hypoéchogènes par rapport au foie (image de gauche).
- De grande taille leur aspect est hétérogène dû aux remaniements et à la calcification débutante, avec un halo hypoéchogène par rapport à la stéatose ou cirrhose environnante (image de droite). Un élément associé fortement évocateur est la thrombose porte.
Le Doppler couleur retrouve une artère centrale d'autant plus aisément que la lésion est volumineuse.
NB: une lésion au sein d'un foie cirrhotique est un CHC jusqu'à preuve du contraire.

Métastases hépatiques

Les lésions métastatiques se distinguent généralement par leur nombre et leur hétérogénéicité. Leur échogénéicité dépend du cancer primitif, retenons hypoéchogène, le plus fréquent, pour poumons, sein, pancréas et lymphome, hyperéchogène pour les primitifs rénaux et colo-rectaux. La présence d'un halo périphérique (appelé signe de l'oeil de taureau) est réguliérement retrouvé. La vascularisation est visible au Doppler couleur.
L'image de gauche montre un lésion hyperéchogène avec halo, d'un cancer colique. A droite une lésion hypoéchogène et hétérogène retrouvée chez une patiente avec cancer du sein.