Tronc porte & veines sus-hépatiques

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Visualisation des tronc porte & veines sus-hépatiques, aspect normal et pathologique, interprétation du flux Doppler des veines sus-hépatiques.


Introduction

L'analyse du système veineux hépatique fait partie de l'examen échographique abdominal de routine et est source de nombreuses informations, notamment sur la fonction ventriculaire droite et sur les conséquences de l'hypertension portale.
Nous passerons en revue les différentes mesures et analyses communément effectués ainsi que les principales pathologies associées.

Système veineux porte

La veine porte nait derrière le pancréas de la confluence des veines splénique et mésentérique supérieure. Juste avant d'atteindre le foie le tronc porte se divise en branche gauche (qui se divise lui même en transverse et ombilical) et droite (qui se divise lui même en antérieur et postérieur) puis en différentes variations pour vasculariser l'intégralité du foie dont elle constitue 75% du débit sanguin.

Système veineux porte

Identification du tronc porte, des branches et aspect normal

On commencera par identifier le tronc porte en plaçant la sonde parallèlement au tronc porte selon la vue scannographique plus haut, donc obliquement selon un axe entre l'épaule droite et l'ombilic, en sous-costal. On effectuera une rotation horaire ou anti-horaire jusqu'à obtenir la plus grande portion possible du tronc porte.
Contrairement aux veines sus-hépatiques le tronc porte possède une paroi hyperéchogène.

Système veineux porte
Système veineux porte

Nous mesurerons tout d'abord le diamètre du tronc porte qui doit être au maximum de 13 mm, témoignant en cas de valeurs supérieures d'une hypertension portale.
Dans cette coupe le flux apparait en rouge car il s'approche de la sonde (s'il est inversé donc bleu c'est un marqueur d'hypertension portale); c'est à ce niveau que nous effectuerons un doppler pulsé pour analyser le flux porte. Celui ci est continu avec une légère pulsatilité liée à la décélération lors de l'inspiration, avec des vitesses considérées normales entre 10 et 40 cm/s. Une importante pulsatilité est évocatrice d'une dysfonction ventriculaire droite et/ou d'une importante insuffisance tricuspide, signe indirect d'hypertension pulmonaire.

Les branches portes étant globalement perpendiculaires au tronc, leur visualisation nécessite une rotation de la sonde de 90 degrés, nous amenant à une coupe sous-costale droite, le pointeur orienté vers l'épaule gauche.

Système veineux porte

Cette coupe n'est pour nous utile que pour visualiser une éventuelle thrombose d'une branche porte, les mesures ne se faisant que dans le tronc.

Thrombose porte

Phénomène peu fréquent, retrouvé quasi exclusivement chez le patient cirrhotique (ralentissement du flux lié à la fibrose péri-portale) ou avec un état prothrombotique. La thrombose aigue est difficilement détectable en mode B seul, le thrombus pouvant alors être hypoéchogène (il devient de plus en plus échogène avec le temps et son organisation).
En cas de thrombose complète (image de droite) le doppler couleur montre une absence de flux, de même que le doppler pulsé. Dans une thrombose partielle on observe un flux autour du thrombus au doppler couleur.

Thrombose porte
Thrombose porte

Système veineux sus-hépatique

Les veines sus-hépatiques drainent le sang en provenance du foie et viennent se jeter dans la veine cave inférieure. Elles sont au nombre de trois, gauche, médiane ou centrale, et droite. Pour les visualiser la meilleure vue est la sous-xphoïdienne avec la sonde abdominale tenue transversalement au niveau du creux épigastrique. Avec cette coupe elle donne le très imaginatif signe du lapin.
Le diamètre maximal d'une veine sus-hépatique mesuré avant son entrée dans la veine cave inférieure est de 10 mm. Une valeur plus élevée indique une dilatation, elle même typiquement retrouvée dans les insuffisances cardiaques droites.

Système veineux sus-hépatique
Système veineux sus-hépatique

Notez surtout l'absence de parois visibles, permettant de les différencier des autres vaisseaux.

Caractéristiques du flux doppler

On le prendra dans la veine sus-hépatique médiane visualisée la plus verticale possible. Une visualisation au Doppler couleur identifiera tout d'abord le sens du flux: hépatofuge (en bleu, physiologique) ou hépatopète (en rouge, pathologique). Nous appliquerons ensuite un doppler pulsé nous permettant d'obtenir les images suivantes.

Caractéristiques du flux doppler
Caractéristiques du flux doppler

Onde A : contraction auriculaire (absente en fibrillation auriculaire)
Onde S : systole ventriculaire
Onde V : remplissage auriculaire
Onde D : ouverture de la valve tricuspide

Caractéristiques du flux doppler
Caractéristiques du flux doppler

On parle ici de flux triphasique, l'onde V étant considérée comme transitionnelle entre les ondes S et D.
Pour faire simple, ce flux est le miroir des pressions dans l'oreille droite lors du cycle cardiaque.

On retiendra trois situations pathologiques engendrant une modification de cet aspect doppler:
1) Insuffisance tricuspide qui se manifeste durant la systole ventriculaire (reflux VD->OD) et est donc contemporaine de l'onde S qui devient alors plus haute que l'onde D, pouvant même devenir positive dans les IT sévères. Indirectement c'est un marqueur d'hypertension pulmonaire.
2) Insuffisance cardiaque droite qui se manifeste par des ondes A et V de plus grandes amplitudes liées à la présence d'une plus grande quantité de sang dans les cavités droites et donc la veine cave inférieure (rappel: une onde au Doppler est d'autant plus grande que le volume déplacé correspondant est important). Retrouvé dans les hypertensions pulmonaires, d'autant plus qu'elles sont aigues et engendrent une importante dilatation des cavités droites. C'est une modification typique de l'embolie pulmonaire massive.
3) Hypertension portale (cirrhose) qui se manifeste par une perte de phases: l'hypertension portale va empêcher le reflux du sang dans l'oreillette droite vers la veine cave inférieure lors de la systole auriculaire, entrainant une perte de l'onde A (le flux est alors biphasique) puis de l'onde V. Il en résulte un flux totalement antérograde (négatif dans ce cas) donnant une onde monophasique, témoin d'une hypertension portale sévère.

Références, source des images et liens utiles
1. Kruskal, J. B., Newman, P. A., Sammons, L. G., & Kane, R. A. (2004). Optimizing Doppler and color flow US: application to hepatic sonography. Radiographics: a review publication of the Radiological Society of North America, Inc, 24(3), 657.
2.Ultrasound cases info
3.Scheinfeld, M. H., Bilali, A., & Koenigsberg, M. (2009). Understanding the spectral Doppler waveform of the hepatic veins in health and disease. Radiographics: a review publication of the Radiological Society of North America, Inc, 29(7), 2081.
4.Andrade, G., & Mónica, A. M. N. (2019, January). Spectral Doppler waveform of the hepatic veins: everything you need to know. European Congress of Radiology 2019.

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Dernière modification le 27/10/2020.