Introduction

Problématique récurrente, la pose d'une voie veineuse périphérique chez certains patients (obèse, hypovolémique, toxicomane...) peut être grandement simplifiée par l'utilisation de l'ultrason pour le repérage de veines inaccessibles à la palpation. La pente de progression est raide; il faudra de nombreux échecs avant d'être à l'aise en raison du changement profond des habitudes avec cette technique. Une fois acquise elle l'est par contre indéfiniment et permet d'éviter de nombreux appels à l'aide et poses de voie veineuse centrale.

Concernant le service de médecine interne de l'hôpital du Valais deux référents sont disponibles en deuxième ligne:
Le Dr Tremlay Alexandre (opérateur sur la vidéo) au BIP 34391
Le Dr Le Peillet Damien (victime sur la vidéo) au BIP 31958

Rappels anatomiques

Toutes les veines mentionnées sur ce schéma sont utilisables pour une ponction sous échographie.
En pratique on considérera que les veines usuellement utilisée ne sont pas accessibles (sinon quel besoin de l'échographie?) et on s'attardera principalement sur les veines de plus gros calibres, à savoir les veines basiliaires et céphaliques particulièrement dans leur portion immédiatement au dessus du coude, là ou elles auront reçues leurs collatérales et seront à leur plus gros diamètre (comme sur la vidéo ci-dessous). Les veines brachiales sont de petite taille et au contact de l'artère et nerf du même nom, rendant la ponction risquée et donc à éviter.

Repérage de la veine à ponctionner sous échographie

Profondeur

On utilise la sonde vasculaire (plate) réglée à la profondeur minimale (2 centimètres).
Une veine est d'autant plus simple à ponctionner qu'elle est superficielle; idéalement elle se situera à moins d'un centimètre et au maximum à 2 centimètres sauf si effectué par un opérateur entrainé. A cette profondeur il faudra utiliser un veinflon de plus grande taille pour s'assurer d'obtenir une longueur de cathéter minimale dans la veine.

Différencier veine et artère

Sur l'échographie les vaisseaux apparaissent anéchogènes (noirs) avec une paroi visible.
La différence entre une artère et une veine se fait sur la compressibilité: en raison de la différence de pression dans les deux systèmes une veine se comprime facilement en appuyant avec la sonde, l'artère quasiment pas (première image).
En cas de difficuté il est possible d'utiliser le mode doppler couleur qui permet de visualiser le flux pulsé d'une artère et continu d'une veine (seconde image, effectuée sur des vaisseaux fémoraux à titre d'illustration VF: veine fémorale, AFS: artère fémorale superficielle, AFP: artère fémorale profonde).
En dernier ressort l'usage du doppler pulsé (opérateur entrainé, non nécessaire) permet de confirmer.

A noter qu'une veine thrombosée (et donc non utilisable) sera également incompressible.

Procédure

Le matériel nécessaire est le même que pour une pose de VVP classique.
Il est particulièrement important de s'installer confortablement, l'écran de l'échographe devant être facilement visible par l'opérateur.

Il s'agit tout d'abord de repérer la veine cible avec l'échographe, en utilisant des gants et du gel non stérile.
Une fois ceci fait on procède à la désinfection du site en ôtant surtout le gel utilisé.
On applique ensuite du gel à échographie stérile (en raison de la possibilité d'en introduire en sous-cutané lors de la ponction) sur la sonde après l'avoir désinfectée; on utilisera la quantité minimale de gel.
La main non-directrice tient la sonde d'échographie, la main directrice le veinflon.
Il s'agit de repérer à nouveau la veine cible et la centrer sur l'écran.
On pique ensuite au milieu de la sonde (ce qui correspond au milieu de l'écran), à 1 centimère avant la sonde, dans un angle de 45 degrés.
Le veinflon est visible sur l'écran d'échographie lors de sa progression sous la peau (hyperéchogène, blanc) si tout est bien disposé. En cas de doute de légers mouvements de va et vient permettent de le repérer.
L'objectif est de s'assurer que le veinflon s'oriente correctement vers la veine, en effectuant des corrections si nécessaire au fur et à mesure de la progression du veinflon.
On continue à pousser jusqu'à observer la pointe dans la veine, ce qui correspond à l'obtention d'un retour veineux dans le veinflon.
A ce stade l'échographie n'est plus nécessaire et il n'y a plus qu'à pousser le cathéter et le tester.

Il est possible de contrôler le bon positionnement et fonctionnement du dispositif en orientant cette fois la sonde dans trajet de la veine, ce qui permet de visualiser le vaisseau dans son grand axe. On voit alors l'entrée du veinflon dans la veine, le retrait du mandrin ainsi que les turbulences lors de l'injection du NaCl (à noter qu'en raison des tentatives précédentes de nos stagiaires ma veine était thrombosée, d'ou la stase du NaCl dans la veine).

Validation
La procédure a été testée et validée par Mme Le Peillet Ana Rita, infirmière clinicienne de médecine interne, et les Drs Tremblay et Le Peillet du service de médecine interne.

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Dernière modification le 14/03/2021.