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Evaluation de la volémie via l'analyse des cavités cardiaques, de la veine cave inférieure, de l'échographie pulmonaire et vasculaire, calcul des pressions de remplissage et du débit cardiaque, aperçu du flux pulmonaire
L'évaluation de la volémie d'un patient est une problématique récurrente en médecine interne, aux urgences et aux soins intensifs.
La clinique et les examens de laboratoire sont souvent insuffisants en raison de la diversité des tableaux cliniques et de la précaution nécessaire aux résultats paracliniques.
Bien que l'échographie n'apporte pas une réponse catégorique elle est un outil supplémentaire dans la prise de décision qui sera toujours basée sur un faisceau d'arguments, l'ultrason apportant également son lot
de fausses interprétations dans cette situation.
Ce mini-cours est divisé en 2 catégories: la première avec avec l'évaluation échographique de base (VCI et cavités, lignes B), la seconde destinée à des utilisateurs plus expérimentés.
La compréhension de la suite nécessite d'avoir déjà pratiqué plusieurs échocardiographies.
Nous rappelons que les ratios à suivre sont calculés automatiquement sur les générateurs de rapport du site...
Mais mettons tout ceci en pratique! Les deux patients en illustration ont eu leur échographie à leur arrivée aux soins intermédiaires ou ils ont été admis pour désaturation sous FiO2 à 50% et hypotension avec TAs < 80mmHg.
Le patient numéro 2 est en unité COVID d'ou les images différentes (échographes différents sauf pour les doppler tissulaire qui sont ceux d'un autre patient dans une situation similaire).
Dans les illustrations suivantes, le patient numéro 1 sera toujours l'image de gauche, le patient numéro 2 l'image de droite.
Cette analyse a l'avantage d'être à la fois simple et reproductible.
La taille de la VCI mesurée en mode TM est variable selon le morphotype des individus mais on la considère élargie si elle est supérieure à 25mm dans des conditions optimales de mesure.
La collapsibilité de la VCI se calcule selon la formule (max-min/max)*100 en ventilation spontanée, (max-min/(max+min/2)) en ventilation mécanique contrôlée.
Sous ventilation mécanique l'analyse de la VCI permet de prédire une réponse au remplissage; en ventilation spontanée on peut estimer une hypovolémie si la collapsibilité est supérieure à 40% (aucune déduction ne peut être faite
si elle est inférieure à 40%) en ventilation spontanée, supérieure 12% en contrôlé.
Les valeurs intermédiaires sont soumises à l'appréciation de l'opérateur....
Sur l'image de droite (ventilation spontanée) la collapsiblité est visuellement de 100%.
Sur l'image de gauche (ventilation spontanée) l'angle de mesure est très mauvais mais même dans ces conditions la taille de la VCI suffit à conclure.... Notez le flux sanguin de va et vient visible en mode B.
Sur l'animation de gauche on voit une VCI dilatée sans variabilité inspiratoire, fortement évocatrice d'une hypervolémie, l'inverse à droite.
N'oubliez pas:
- la variabilité individuelle de la taille de la VCI
- la taille augmente en cas de coeur droit aigu (EP!) ou chronique, par augmentation des résistances pulmonaires
Simple et intuitif, la dilatation des cavités cardiaques (particulièrement droites) est évocateur d'une hypervolémie ou l'impression de kissing ventriculaire (particulièrement pour le VG) évoque une hypovolémie.
Les cavités droites peuvent cependant être dilatées en cas de coeur droit, particulièrement aigu, et l'aspect d'hypovolémie du VG peut être lié à une vasoplégie notamment dans les états septiques.
L'évaluation visuelle permet aussi un aperçu de la fonction ventriculaire gauche qui si elle est altérée nous mettra plus facilement sur la piste d'une surcharge vasculaire.
Le patient de gauche présente une dysfonction systolique sévère du VG, visuellement estimée à 10%, toutes les cavités sont dilatées (regardez particulièrement l'oreille droite).
Le patient de droite a une fonction systolique visuelle très supérieure à 70% avec kissing ventriculaire des VD et VG.
Deux éléments à rechercher: la présence de lignes B et d'épanchement pleural, les deux évocateurs d'insuffisance cardiaque gauche (voir cours correspondants).
Présence d'un épanchement pleural significatif chez le patient 1, objectivé en mode TM.
Pour le patient 2, lignes B diffuses avec zones d'épargne et consolidations sous-pleurales, premiers critères d'ARDS COVID.
La VCI n'est pas la seule veine reflet de la volémie, la visualisation des veines jugulaires et fémorales peuvent être une aide supplémentaire. Seule l'image de la veine fémorale gauche du patient 2 est disponible, sous la naissance de l'artère fémorale profonde. Remarquez sa petite taille et comment une légère pression permet de l'occlure complètement.
Nous avons ici besoin de 4 mesures: les ondes E et A du profil mitral, l'onde e' en septal et latéral, l'ITV sous-aortique. Idéalement le temps de décélération de l'onde E (voir cours, non effectué ici).
1) Un rapport de E/A > 2 est un bon marqueur de pressions hautes (peut etre physiologique chez le jeune sportif), non conclusif pour ce qui nous concerne pour les autres valeurs.
L'onde E en elle-même a un potentiel prédictif, <0.7m/s est plutôt évocateur d'hypovolémie, et hypervolémie si > 0.9m/s (NB: faible valeur si pris isolément).
2) Pressions de remplissage:les ondes E et A (profil mitral) dépendent de la pression et de la compliance; l'onde e' de la compliance seulement. Par conséquent le rapport E/e' donne une estimation des pressions, plus précisément
de la pression télédiastolique du ventricule gauche. Pour des mesures fiables, l'onde e' doit être mesurée en septal et en latéral et il faut diviser E par la moyenne des deux. Un rapport E/e' < 7 est en faveur de faibles pressions de remplissage, hautes pour un rapport > 11.
3) Un temps de décélération de l'onde E mitrale inférieure à 120ms est évocateur de hautes pressions de remplissage, cela correspond concrètement à une protodiastole très courte.
Patient 1: Rapport E/A < 2 (non conclusif), Rapport moyen E/e' 8.5 (zone grise, non conclusif, mais le rapport E/e' septal est trés conclusif à 13.5 en faveur de pressions de remplissage élevées), TDE non effectué
Patient 2: Rapport E/A < 2 (non conclusif), Rapport moyen E/e' 6.9 (pressions de remplissages basses), TDE non effectué
Il faut maintenant prendre en compte l'ITV sous-aortique (normale 14-20cm) selon les principes hémodynamiques suivants:.
• Pressions basses + débit bas = hypovolémie
• Pressions hautes + débit bas = insuffisance cardiaque
• Pressions hautes ou basses + débit haut = hypervolémie ou vasoplégie
Ce qui donne pour le premier patient: pressions de remplissages hautes + faible débit = insuffisance cardiaque
Pour le second: pressions de remplissage hautes + haut débit = vasoplégie
Pour ce dernier cas le patient est également clairement hypovolémique sur la base des autres analyses.
Les pressions de remplissage doivent toujours être analysées selon le débit cardiaque: elles sont régulièrement basses chez un patient septique qui peut être parallèlement hypervolémique.
Pour terminer sur ce point, les mesures sont techniquement difficiles à faire (les répéter diminue la marge d'erreur) et sujettes à de nombreuses erreurs d'interprétation, il est fortement déconseillé
de ne se baser que sur ces résultats pour tirer une conclusion, même chez un opérateur entrainé.
En coupe 4 cavités la veine pulmonaire supérieure droite est visible dans son abouchement dans l'oreille gauche (en rouge ci-dessous).
L'analyse de son flux en doppler pulsé est surtout utile pour quantifier l'insuffisance diastolique mais certains indices sont en faveur d'une haute pression de remplissage. L'onde Ar (Atrial reversal) représente
le reflux dans la veine pulmonaire lors de la contraction auriculaire gauche. Une vitesse de pointe de l'onde Ar > 35 cm/s est suspecte d'élévations des pressions de remplissage
La durée de l'onde Ar peut être comparée à celle de l'onde A mitrale et sont approximativement similaires. Une différence sur Ar-A > 30ms est en faveur d'une élévation des pressions en fin de diastole.
Elle peuvent être effectuées soit par un remplissage effectif (500cc ou minifluid-challenge) ou encore le lever passif des membres inférieurs.
Si vous décidez d'entreprendre un test de remplissage il est intéressant de répéter l'échographie pour suivre l'évolution.
La mesure la plus dépendante de la volémie est l'onde E mitrale mais c'est l'augmentation de l'ITV sous-aortique (ie: augmentation du débit cardiaque) > 15% qui est considérée
comme la plus fiable dans les études effectuées aux soins intensifs.
L'échographie n'apporte pas la vérité... Même effectuée par un opérateur qualifié elle ne fournir que des indices à interpréter dans un tableau global.
Références, source des images et liens utiles
1. Muller, L., Bobbia, X., Toumi, M., Louart, G., Molinari, N., Ragonnet, B., ... & AzuRea Group. (2012). Respiratory variations of inferior vena cava diameter to predict fluid responsiveness in spontaneously breathing patients with acute circulatory failure: need for a cautious use. Critical Care, 16(5), R188.
2. Boussuges A, Blanc P, Molenat F, Burnet H, Habib G, Sainty JM. Evaluation of left ventricular filling pressure by transthoracic Doppler echocardiography in the intensive care unit. Crit Care Med. 2002 Feb;30(2):362-7. doi: 10.1097/00003246-200202000-00016. PMID: 11889311.
3. Boussuges, A., & Blanc, P. (2001). Intérêt de lˈétude par Doppler pulsé du flux mitral et du flux veineux pulmonaire dans lˈévaluation des pressions de remplissage du ventricule gauche. Réanimation, 10(2), 173-182.
4. Tabata, T., Thomas, J. D., & Klein, A. L. (2003). Pulmonary venous flow by doppler echocardiography: revisited 12 years later. Journal of the American College of Cardiology, 41(8), 1243.
5. Radiopedia
Dernière modification le 28/02/2021.